40대 한 여성은 2013년과 2017년에 1개씩 K생명보험사의 종신보험상품에 가입한 후 2018년 4월 xx병원 조직검사에서 ‘직장 신경내분비종양’을 진단받고, yy병원에서 ‘직장의 악성 신생물’(질병 분류번호: C20)을 진단받아 암보험금을 청구하였으나, 보험회사는 암 확진에 해당하지 않는다며 제3의 의료기관에서 재감정을 받을 것을 요구하며 보험금 지급을 거절했습니다. 이번 일에서 K생명보험회사는 A씨의 직장 신경내분비종양 진단을 암 확진으로 인정할 수 없고, 제3의 의료기관을 선정하여 A씨의 종양을 암으로 확정할 수 있는지 의료감정을 실시한 후 보험금을 지급하겠다고 주장한 상태였습니다.

그러나 소비자분쟁조정위원회에서는 ▲A씨의 종양을 제6, 7차 개정 한국표준질병·사인분류 상 악성 신생물로 분류되는 암으로 충분히 해석이 가능한 점, ▲｢약관법｣ 제5조 제2항에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명백하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석되어야 하는 점, ▲2019년 세계보건기구(WHO)의 소화 기계 종양 분류에 따라 직장 신경내분비종양이 악성종양인 암으로 인정된 점*, ▲종합병원에서도 A씨의 직장 신경내분비종양을 경계성종양이 아니라 악성종양인 암으로 판단한 점 등을 종합하여 암보험금 8,170만 원을 지급하라고 결정했습니다. * 직장 신경내분비종양 중 ‘L세포 타입’ 종양조차도 악성종양인 암으로 인정됨. (출처 : WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 5th Edition. 201)

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